Formulaire d’inscription pour les services de sages-femmes

Pour tous renseignements supplémentaires concernant les services de sages-femmes, veuillez communiquer avec :
08.cisssat.services.sage-femme.vd@ssss.gouv.qc.ca.

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Adresse permanente(Required)
Vous identifiez-vous comme une personne autochtone du Canada (Premières Nations, Inuk ou Métis)?
Avez-vous parfois de la difficulté à payer votre épicerie ou votre loyer?
Vous sentez-vous parfois ou souvent seule?
Êtes-vous une personne ayant immigré depuis moins de 5 ans, réfugiée, en attente ou sans statut?

INFORMATION SUR LA GROSSESSE

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Avez-vous des précisions importantes liées à votre santé? (Si oui, complétez la question suivante)(Required)
Prenez-vous des médicaments? (Si oui, complétez la question suivante)

INFORMATION SUR VOTRE MÉDECIN DE FAMILLE, SI APPLICABLE

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