Formulaire d’inscription pour les services de sages-femmes

Pour tous renseignements supplémentaires concernant les services de sages-femmes, veuillez communiquer avec :
08.cisssat.services.sage-femme.vd@ssss.gouv.qc.ca.

 

Nom(Nécessaire)
AAAA - MM - JJ
AAAA - MM - JJ
Adresse permanente(Nécessaire)
Vous identifiez-vous comme une personne autochtone du Canada (Premières Nations, Inuk ou Métis)?
Avez-vous parfois de la difficulté à payer votre épicerie ou votre loyer?
Vous sentez-vous parfois ou souvent seule?
Êtes-vous une personne ayant immigré depuis moins de 5 ans, réfugiée, en attente ou sans statut?

INFORMATION SUR LA GROSSESSE

AAAA - MM - JJ
AAAA - MM - JJ
Avez-vous des précisions importantes liées à votre santé? (Si oui, complétez la question suivante)(Nécessaire)
Prenez-vous des médicaments? (Si oui, complétez la question suivante)

INFORMATION SUR VOTRE MÉDECIN DE FAMILLE, SI APPLICABLE

Nom de votre médecin de famille
Adresse de la clinique

INFORMATION SUR VOTRE PHARMACIE

Adresse de votre pharmacie