Gestion des maladies chroniques et réadaptation cardiaque

Le service de gestion des maladies chroniques et de réadaptation cardiaque du CISSS de l’Abitibi-Témiscamingue vise à accompagner les personnes vivant avec un diabète ou une maladie cardiaque afin d’améliorer leur état de santé, leur qualité de vie et de prévenir les complications.

 

Services offerts

Suivi en lien avec le diabète

  • Diabète de type 2 :
    • Suivi principalement offert par une nutritionniste;
    • Si l’usager a un médecin en GMF, les services sont offerts à ce même endroit;
    • Si l’usager n’a pas de médecin ou si celui-ci ne pratique pas en GMF, les services sont donnés en CLSC.
  • Diabète de type 1 ou pédiatrique :
    • Suivi spécialisé offert en CLSC, par une équipe composée d’une infirmière et d’une nutritionniste;
    • Possibilité de consultations en clinique ambulatoire ou en téléconsultation.

Réadaptation cardiaque

  • Pour les personnes ayant une maladie cardiovasculaire ou ayant subi un événement cardiaque (ex. : chirurgie, infarctus).
  • Programme supervisé visant :
    • Le retour aux activités quotidiennes;
    • L’amélioration des habitudes de vie;
    • La prévention des récidives.
  • Activités encadrées dans une salle d'entraînement sous supervision professionnelle.

 

Clientèle visée

Toute personne vivant avec :

  • Un diabète de type 1 ou 2;
  • Une condition cardiaque nécessitant une réadaptation,

L’orientation vers le bon programme se fait en fonction de la condition de l’usager.

Accès au service

L’accès se fait par référence, selon l’une des options suivantes :

  • Par un médecin;
  • Par un professionnel du réseau (ex. : infirmière, nutritionniste, kinésiologue);
  • Par décision clinique d’un professionnel du programme.

Mécanismes d’accès

  • Le professionnel complète une référence et la transmet au point de service approprié.
  • Les services sont également accessibles sur demande de l’usager en communiquant avec un CLSC.

Où et quand sont offerts les services?

  • Diabète de type 2 : en GMF ou en CLSC, avec des cours de groupe en présentiel ou à distance;
  • Diabète de type 1 (et enfants) : en clinique spécialisée (ambulatoire ou virtuelle);
  • Réadaptation cardiaque :
    • Cours de groupe sur place dans des installations adaptées.
    • Accès à une salle d’entraînement supervisée.
    • Horaire général : lundi au vendredi, de 8 h 30 à 16 h 30.

Les modalités peuvent varier selon le point de service.

Durée du suivi

  • Diabète :
    • Durée variable selon les besoins;
    • Un plan d’intervention personnalisé est élaboré avec l’usager.
  • Réadaptation cardiaque :
    • Évaluation initiale pour fixer les objectifs;
    • Suivis principalement en groupe, avec possibilité d’interventions individuelles si nécessaire.

L’équipe

Les services sont assurés par des professionnels qualifiés :

  • Nutritionnistes (membres de l’Ordre des diététistes-nutritionnistes du Québec);
  • Infirmières cliniciennes (membres de l’Ordre des infirmières et infirmiers auxiliaires du Québec);
  • Kinésiologues.